来，教你做好院感控制！
稿源：雅礼协会《感染控制手册》
导读
当前，医务工作者既要对付如结核和霍乱一类历史悠久的老传染病，也要对付近代出现的艾滋病、传染性非典型肺炎（SARS）等新传染病。为了预防这些疾病的传播，医务人员要依据严格的科学证据了解疾病传播的方式。在面对潜在的传染性疾病时，医务人员必须回答以下的三个问题：
1. 导致疾病的微生物是什么？
2. 微生物是通过什么途径传播的?
3. 怎样断绝传播途径？
本文为医务人员回答以上问题提供一个基本指南。具体的预防措施和方法还要根据不同病原体的性质和可及的防护用具来决定。本文是给大家起一个抛砖引玉的作用。医务工作者可参考该文所提供的预防传播原则，根据具体情况制订有效的预防措施和方法，以保证病人和工作人员的健康安全，避免疾病感染。
第1 章：工作人员的教育
1.1序言
本文为病人，医务人员及探视者提供预防和控制感染的最新指南。该指南以结合理论实以及成本效益为基础,从理性的角度来讨论隔离及其他控制感染传播的措施。
所有的工作人员（医生、护士、技术员、行政人员、辅助人员和其他人）都有责任遵守隔离预防措施和其他的控制感染的步骤和程序。见到违章行为和操作时要对违规者提出得体的提醒和忠告。自觉遵守控制感染的规章制度不是来自领导和管理层的命令，而必须是自觉自愿的对病人和其他医务人员的责任感。不幸的是一些人的违章行为足以使其他认真尽责的工作人员所作的努力毁于一旦，因此，保持高度的警惕性很重要。
职业责任感是发现和纠正无菌技术操作过程中的违章行为，以及树立整体护理理念的关键因素。医生、护士、和其他管理人员应以身作则做好榜样，为其他人的工作起一个良好的影响作用。
病人和探访者同样有责任遵循控制感染程序。医生和护士有责任对自己照顾的病人进行有关感染控制程序和操作的宣传教育。任何人在接触病人之前和之后都必须洗手，这是预防交叉感染的最有效措施。即使是常规操作，如检查病人或者量血压，医务人员的手也可能被微生物污染。所以必须在以下的情况洗手：
? 在接触病人前
? 做完身体的一个部位检查护理之后，再开始做另一个部位之前
? 接触了感染性物质后，如血液、分泌物、排泄物
? 接触了被体液污染的物件和器械后
? 接触另外一位病人前医护人员同时也要鼓励病人经常洗手。
感染的传播必需具备三个因素：传染源、易感人群和传播途径。传染源可能是病人、工作人员，偶尔也会是探视者，同时也可包括急性发作的病人、感染潜伏期的人以及带菌但尚未发病者。另外一种传染源还可能是自身体内的菌体（自体感染）。其他传染源还包括被污染的非生命的物体，如器械和药物。
不同病人对病原微生物有不同的抵抗能力。有的人有免疫能力，或者自身能够抵抗病菌；部分接触到相同微生物的人可能成为无症状的带菌者；还有一部分人可能会出现临床症状。易感者的抵抗能力可因疾病而降低，比如糖尿病、肿瘤、艾滋病毒感染、白血病、淋巴瘤、尿毒症、创伤性损伤和烧伤。抵抗力的降低还可能是医疗过程中人为形成，最常见的是插导尿管、静脉插管、氧气面罩的使用、外科手术以及其他的治疗手段，特别是使用类固醇和抑制免疫力的药物。
微生物有多种传播途径，有些微生物可有多种不同的传播途径，如水痘病毒可经空气（飞沫）或直接接触传播。本手册根据不同病原体的传染性及传播途径，列出了各种不同的预防措施。
1.2传播途径
传播途径共有四种：接触传播、媒介传播、空气传播和虫（动物）媒传播。
1.2.1 接触传播
这是最常见，最重要的医源性感染传播的方式。接触传播又分为三类：直接、间接和飞沫传播。
直接接触：这种传播发生于当易感者与被感染者或者带菌者的身体部位有直接接触时。比如医护人员帮病人翻身、洗澡、换药或者其他一些与身体部位有直接接触的操作。
间接接触：这种传播发生于当易感者身体接触到被污染的物件时，这些物件常常是无生命的，比如床单、衣物、器械和敷料等。
飞沫接触：这种传播发生于当病人或者带菌者咳嗽、打喷嚏或交谈时，病原体通过飞沫溅到易感者的结膜、鼻腔或口腔。这种传播被列入“接触”传播而不是“空气”传播是因为飞沫常常不会溅出一米（三英尺）以外。
1.2.2 媒介 (vehicle) 传播
这种传播是指病原体通过污染以下媒介进行传播：
食物（如：沙门菌属）
水源（如贾第虫病、梨形鞭毛虫病）
药物（如输入了被污染的药液）
血液（如乙肝、丙肝和艾滋病毒）
1.2.3 空气传播
这种传播在易感者吸入了带传染源的空气时发生。这些病菌病毒可能在被吸入或附着在易感者身体之前就已在空气中随风大面积扩散。结核病就是通过空气传播的。
1.2.4 虫媒 (vector) 传播
这类传播在易感者被带菌蚊虫叮咬时发生。最常见的媒介是节肢动物（如虱子、蚊子等）。国际上最令人担心的是热带国家经蚊子传播流行的疟疾。而在美国则是虱子叮咬时所传播的莱姆（Lyme）病、落基山斑疹热以及东部地区由蚊子传播的马脑炎。
1.3标准预防措施
标准预防措施是指提供医疗服务时假设所有病人都可能具有传染性的一种观念。这种观念必须应用于每个病人，无论其诊断如何以及是否真的有传染性。标准预防措施必须运用于处理血液、所有体液（汗液除外）的分泌物和排泄物，无论这些物质是否含有可见的血液、破损的皮肤以及粘膜。
标准预防措施具体包括：如果预备会要接触到血液、体液、分泌物和排泄物要戴手套；接触不同病人时要换手套，脱手套后要洗手。另外，进行任何有血液或体液溅出的操作时，要加穿不透水的隔离衣和鞋套，以此减小暴露于经血液传播的病原体或被其感染的机会及危险性。在进行这类操作时，还必须加戴口罩、护目镜或者护面罩。
1.4不同传播途径疾病的预防措施
下面这些具体的预防措施是为已确诊或怀疑有高度传染性, 或患有流行病中重要疾病的病人设计。这些具体的预防措施必须与标准预防措施同时使用。
1.4.1 空气传播的预防措施
该措施针对预防直径小于5 微米可漂浮在空气中的病原体而设计，例如结核、麻疹和水痘。
在标准预防措施的基础上，还要附加以下程序：
将病人安置在一间能随时监测确定室内气压小于周围环境的单间。房间的空气每小时交换6-12 次，排出户外的空气必须先经过适当的处理，或者必须经过高效率的过滤系统后才能与外界空气混合。房门要关闭，病人应待在房间内。如单间不可能时，可考虑将相同病种、处于同病期的病人安置在同房间。进入该房间的其他人必须对该病种已具免疫能力。没有免疫能力的人在进入房间前必须佩戴防护口罩。尽量避免转移病人或准许病人离房。如在必要时，要先让病人佩戴好口罩。
1.4.2 飞沫传播的预防措施
该项措施针对预防含有病原体的大颗粒飞沫溅到结膜或口鼻粘膜所设计。这些飞沫的直径大于5 微米。飞沫溅出通常发生在病人咳嗽、打喷嚏、讲话、或对病人进行支气管镜检及作呼吸道吸痰时。这些大颗粒飞沫常常只能溅出很短的距离（1 米即3 英尺以内），例如：SARS、流感、支原菌类、链球菌肺炎、流行性腮腺炎和百日咳。病人应该住隔离单间。如果单间不可能，可将患有同种疾病、并在同一病期的病人安置在同一房间，近距离（1 米即3 英尺之内）接触病人时，必须佩戴外科口罩，或者质量更好的口罩。尽量避免转移病人或准许病人离房。如在必要时，要先让病人佩戴好口罩。
1.4.3 接触传播的预防措施
如果病原体的传播途径是皮肤间的直接接触或者是接触到被病原体污染的物体表面或者医疗用品的间接接触，那么应该用以下这种传播预防措施。这些预防措施同样也适用于那些携带具有流行病意义病原体的无症状者。通过接触传播的病原体的例子有：单纯疱疹、疥疮、链球菌类以及已产生耐药性的肠道菌群。
在实施标准预防措施的同时，还要附加以下程序：
必须将病人安置在隔离单间，或者与另一名被相同病原体感染的有症状病人共居一室。他人进入病人房间时必须戴手套。手套在接触了高浓度病原体的物品后必须更换。离开病人房间之前必须脱去手套，并用抗菌肥皂洗手。医务人员在脱去手套后不要再接触任何可能带有病原体的物件的表面。
以下的情况要加穿隔离衣：与病人或者可能被污染的物件有大面积接触时；与大便失禁、腹泻、有造瘘口、有辅料不能控制的引流或伤口有渗出的病人接触时。应在离开病人房间前脱去隔离衣，并避免再接触被污染物体的表面。运送病人应限制在必需时才可允许。在运送病人过程中，要最大限度地减低接触到其他病人和物体的机会。一般的医疗器械应限于用在同一病人身上。如果必须与其他病人共用器械，其他病人使用该器械前须经过相应的清洁消毒。（参照第6 章有关非一次性医疗器械和环境清洁消毒部分）。
注: 同样也请参照1.8 部份对万古霉素产生耐药性的脑炎球菌和产生复合耐药性微生物的接触传播预防。
1.4.4 各种预防传播措施和病例：*
标准预防措施
标准预防措施适用于每个病人
空气传播疾病的预防措施
除了采用标准预防，对已确诊或怀疑患有经空气传播的严重疾病的病人还要附加该预防措施。这类病例有：麻疹、水痘（包括弥漫性带状疱疹）+、结核 ++
飞沫传播疾病的预防措施
在实施标准预防的同时，对已确诊和高度怀疑患有经大颗粒飞沫传播的严重病例要附加该项预防措施。这些病例包括：侵入性嗜血杆菌流行性感冒B 型，包括脑膜炎、肺炎、会厌炎、和脓毒血症；侵入性奈瑟菌脑膜疾病，包括脑膜炎、肺炎和脓毒血症；其他经飞沫传播的严重细菌性呼吸道疾病有：白喉（咽部）、支原菌性肺炎、百日咳、肺炎性瘟疫、链球菌性喉炎、肺炎、婴幼儿及儿童所患的猩红热。
经飞沫传播的严重病毒性感染有：腺病毒 +、流感、腮腺炎、细小病毒 (Parvovirus) B 19 、风疹（德国麻疹）。
接触性传播疾病的预防措施
在实施标准预防措施的同时，对已确诊和高度怀疑患有可通过直接或间接接触传播的严重疾病的病人，还要附加该预防措施。这些措施包括：
根据国家、省以及地方卫生部门的建议，目前感染控制部门认为具有临床和流行病学意义的消化道、呼吸道、皮肤、伤口感染或其他有多种耐药性的细菌群体的疾病。引起肠道感染的小量病原体或者可在体外长期生存的病原体，包括：梭状芽胞杆菌类；戴尿片或大便失禁的病人：肠道出血性大肠杆菌（O157:H7）、 志贺杆菌、甲肝、或轮状病毒。呼吸道合胞体病毒、副（类）流感病毒、或者婴幼儿、儿童的肠道病毒感染。
具有高度传染性或发生在干燥皮肤上的的皮肤感染，包括：白喉（皮肤）、单纯带状疱疹病毒（新生儿或者粘膜皮肤的感染）、脓疱疹、不能控制脓液溢出的脓肿、蜂窝织炎、或者褥疮、虱（体虱、头虱）、疥疮、婴幼儿童的葡萄球菌性疔、疱疹或者水痘（弥漫性或免疫功能低下者）。
+病毒性/出血性结膜炎。病毒性出血性感染（埃博拉、拉沙热或者马伯格病）；+ 该病需采用多种预防措施；++ 参照美国CDC（疾病控制中心）在医疗机构预防结核传播指南。
1.5根据经验对不同疾病采取不同的预防措施
病人在确诊前就可以具有传染性。检查初期的传染性往往高于确诊检验结果核实以后。为了减少疾病传播，我们对每个病人都要采取标准预防措施。另外，在等待确诊期间，要尽量识别患有传染病的病人，并根据不同的传播途径采取相应的预防措施。
以下表格可作为鉴别临床症状以及选择相应预防措施的一个参考
（注1）在以下的病例中，有些病人可能没有典型的症状和体征（如新生儿和成人患百日咳时可能没有阵咳和剧咳现象）。医务人员应运用临床经验并结合当前该社区疾病流行情况进行分诊。
（注2）被列入“可能的病原体”一栏中的微生物并没有包括所有的，甚至最常见的诊断。所列出的是在排除真正病原体之前，除使用标准预防措施外需附加特殊的预防措施的病例。
（注3）这类的病原体包括肠道出血性大肠杆菌、志贺（杆）菌属、甲肝和轮状病毒。
---产生耐药性细菌的定义是根据目前国家、省、地方感染控制部门的建议，并具有特别的临床和流行意义而定的。
1.6预防控制结核的步骤
结核可成为很严重的传染性疾病。结核主要是侵犯肺部，但也有可能损害身体的其他部位。结核通常由患者咳嗽、讲话或者打喷嚏时弥散到空气中的带菌飞沫传播。在一些罕见的情况下，血液和体液也可能被结核菌污染。控制结核传播的措施包括：了解结核的传播途径和方式、感染的症状和体症、医疗监测与治疗以及所在地的有关规定和制度。
1.6.1 传播途径和病原体
结核是一种由结核分枝杆菌引起的经空气传播的传染性疾病。它通过患有传染性结核病（肺部或者喉头）的病人在打喷嚏、咳嗽、讲话或者唱歌时弥漫于空气中的直径只有1-5 微米的悬浮颗粒传播。其他人如果吸入了这些颗粒感染就可能发生。在感染的初期，结核杆菌在肺泡的巨噬细胞中繁殖，有的还会扩散到血流中去；但是，机体免疫系统的反应通常是遏制疾病的发生。一个人被结核菌感染，但还没有发展成活动性结核病时通常是无症状的，且不具传染性；这些人的结核皮试往往呈阳性。被感染的人中只有大约10%的人在以后会发展为活动性结核病。但是如果被感染者免疫功能受到抑制，特别是象艾滋病患者，发展为结核病的机率就会相对提高。虽然大部分的结核病例是肺结核，但是结核也可发生于身体的几乎每个器官，或者成为扩散性疾病。肺部以外的结核可通过血液和体液传播。过去二十年间结核发展过程中非常严重的一个现象就是结核病菌产生了多种耐药性（MDR TB），这些耐药性至少是针对抗异烟肼和雷米封。被具备多种耐药性的结核病菌感染后的病人的病死率高达50-80%。预防产生多种耐药性的方法是从治疗一开始就对病人采用四种抗结核药物治疗，并且在直接观察的基础上指导病人服药。以下的病人产生多种耐药性的危险性较高：最近接触过多种耐药性的结核菌，特别是免疫功能有缺陷者；没有遵守药物剂量和时间服用抗结核药物的结核病人；服用了对其无效的抗结核药的或者以前接受过结核病治疗结核病人。
1.6.2 控制结核的指南
对有可能接触到结核病菌的工作人员至少应每年进行一次皮试（PPD）。新来的工作人员中如果在工作中有可能接触到结核杆菌，在开始工作后两周内应对其进行皮试。有结核菌素试验阳性史的工作人员不需重复此试验，但应该出示胸透正常的记录。必须告知免做皮试的工作人员结核的症状并指出如出现可疑症状应马上寻医检查是否发展成活动性结核。在医院、诊所或其他长期集体生活或接触病人的环境内工作、学习的人员必须每年进行结核菌测试。负责控制感染的工作人员需对医务人员、雇员和其他医护人员进行结核传播途径以及有效预防措施的宣传。每年还要定期对接触高危结核患者的医务人员进行防护训练。对医疗机构的实习生和自愿者也应定期进行提高防护认识的培训。其他医务人员也应警惕识别病人中的结核病例。
1.6.3 以下指南建议用于鉴别结核病高危人群：
病人有超过2 周以上的并发症状：咳嗽、发烧、体重下降、夜间盗汗、咯血。病人的X 光片显现有可能感染结核的不正常迹象。最近接触过传染性结核病人的人。艾滋病毒感染者。
患有以下疾病或者情况者也会增加感染结核的可能性：矽肺、糖尿病、长期使用類固醇激素治疗、免疫抑制治疗、注射吸毒者、癌症病人、晚期肾病者、胃切除术后、或小肠切除。另外，被怀疑为免疫功能薄弱的病人要做无变应性试验。对于结核病菌皮试呈阳性的人，医务人员应建议其照胸透并做是否患有结核病的评估, 并按照疾控中心（卫生防疫站）的指南对其进行适当的转诊治疗或者预防治疗。
1.6.4 对疑似或者确诊的活动性结核病人的暴露控制
请有症状者或/病人掩盖自己的口鼻
为病人提供外科口鼻罩以防飞沫溅出。鉴别活动性结核的症状和体征。包括：疲乏、发烧、寒战、夜间盗汗、无食欲和体重下降。进入严重阶段的结核病症状包括：咳痰、咳血、胸痛和声音嘶哑。
将病人与来访者和工作人员隔离开
如果可能，将很典型的疑似活动性结核病人安置于：可监控的，气压低于周围环境的房间。每小时室内空气交换6-12 次。室内空气必须直接排出室外，或者先要经过能被检控的高效空气颗粒过滤机(HEPA)后，才能与其他内部区域的空气混合。在病人的房门挂上 “止步”警告牌。牌上注明进入房间以前的防范措施,如佩戴相应的口鼻罩等。
给病人提供外科口鼻罩来防止飞沫溅出
在没有负压房间条件的地方，要发给被高度怀疑为有活动性结核的病人特殊的外科口罩（硬式的杯状口罩，非布做的），并告知病人不要摘下，然后引领病人至单间检查室。这些检查室并不符合严格的隔离规范，但在转送病人之前，这些地方可作为暂时的隔离候诊区域。在房门口
要加贴 “止步”的警示牌。
尽快将病人转诊至适当的医疗机构
对病人进行初检的医务人员应该将病人转至有适当隔离设施的医疗机构（科室），然后再完成其余的结核检测。在此同时要通知接运病人的救护车和接收病人的急诊室工作人员有关该病人的初步诊断，以便接收方做好事先的传染预防准备工作。
立即向上级或负责感染控制的工作人员报告
必须向负责感染控制传播的工作人员报告任何确诊为结核病的病人或工作人员，再由此工作人员向当地和其他高一级卫生机构报告。被用做临时候诊室的检查室在病人离开后应马上关闭，并将房间进行彻底清洁消毒。
近距离或者长时间接触结核病人时戴口鼻罩
当近距离接触疑似活动性结核病人时，要戴有高效过滤功能 (HEPA)的口鼻罩。在使用这些口鼻罩前，工作人员要了解什么是适当的口鼻罩, 其使用方法,以及适当的型号。
1.6.5 对揭触过活动性结核病人的医务人员进行检查
医务人员接触了活动性结核病人后首先要进行结核感染的初步检查，在此之后3 个月要复查。对于结核菌试验由阴转阳的医务人员应建议他们照胸部X 光片，并转诊适当的科室进行预防治疗。
1.7处理
处理对万古霉素产生耐药性的肠球菌（Vancomycin ResistantEnterococcus, VRE）和产生多种耐药性的金黄色葡萄球菌(Multi ResistantStaphylococcal Aureus， MRSA)的临时指南
立即将VRE 的携带者或者感染者隔离于单间，同时采取接触传播预防措施（或者可与另一VRE病人共居一室）。预防VRE 接触传播的措施要求工作人员进入病人房间时戴手套；如果将与病人或其环境（包括家具、床栏杆等）有大面积接触，或病人有大便失禁的情况，工作人员要加穿隔离衣。脱手套和隔离衣后要用含有氯苯胍亭（洗必汰）的杀菌肥皂洗手。对于需要采用接触传播预防措施的病人，一些用于他们的一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应限于使用在该病人上。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须经过清洗及消毒。对于需要采用接触传播预防措施的病人，在把该病人从隔离病房转送去本楼的其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。
本医疗机构外的其他单位或者机构（也包括救护车）在接纳转送去的病人之前，转送单位的主管医护人员必须负责向接收机构工作人员讲明对该病人需要实行接触传播预防措施。
负责控制感染传播的医护人员可要求对VRE 病人的大便进行追踪培养，以此来决定接触传播预防措施是否可以停止。停止接触预防措施的前提是在病人身体的不同部位连续取样三次，每次取样间隔至少是一周，化验结果均为阴性。撤销接触传播预防措施的决定必须经过主管控制感染传播的医护人员讨论并获得同意后才能生效。如果一旦发现有VRE 传播迹象，比如与VRE 病人共居一室的另外一位病人的培养出现阳性，负责控制感染传播的医护人员应与感染控制病房的工作人员合作进行更深入的追踪调查。负责控制感染传播的医护人员应在该病人的主治医生协助下，对新发现的VRE阳性病人进行大便培养（或者肛门拭子）。同时还应对邻病房的病人进行抽查。VRE 病人出院后，应对房间里所有平面（包括电话、门把手等）进行彻底消毒。病房的主管护士要负责监督指导此项工作，并通知负责控制感染传播的医护人员。负责控制感染传播的医护人员可作些常规的取样化验培养来进行环境监测。